La claustrofobia in Risonanza Magnetica

Venerdì 17 Giugno 2011 15:52

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Notizie Generali

sudorazione,  frequenza cardiaca aumentata, pianto e crisi di panico. Molti di questi sintomi si possono avvertire anche prima dell'evento scatenante se il soggetto è psicologicamente cosciente di dover subire una condizione critica di quel genere. La difficoltà respiratoria è uno dei sintomi più comuni ed importanti, ed è comunemente la causa fisica che crea più difficoltà nel superamento del problema, perchè ovviamente se la persona non riesce a respirare agevolmente ovviamente non riuscirà non solo a mantenere l'attenzione necessaria per calmarsi ma potrà avere giramenti di testa o svenimenti a causa del minor apporto di ossigneno al cervello.
Sostanzialmente nelle condizioni di vita comune la claustrofobia non è una fobia esageratamente limitante, perchè in molte situazioni esiste  possibilità  alternativa, anche se le persone più attente alla propria  qualità della vita  sentono spesso la necessità di  di vincere la paura e quindi affrontare le situazioni difficili con un minimo di preparazione.
Ovviamente gli specialisti dei disturbi mentali sono le persone più indicate ad affrontare certi tipi di problematiche: alcune volte  vengono prescritti degli ansiolitici per placare i sintomi del panico, ma questi non sono sufficienti per quello che riguarda la  paura per la quale è più indicato una desensibilizzazione partendo dall'origine della fobia ed affrontando un percorso graduale, imparando quindi ad avere maggior sicurezza negli spazi chiusi.
Il subconscio di determinati soggetti tende a cercare  delle giustificazioni apparentemente logiche che spieghino i motivi legati alla scelta di metodi poco usuali per compiere determinate attività. La maggiorparte delle volte comunque si possono osservare comportamenti mirati alla ricerca di tutte le vie di fuga possibili, oppure a tentativi vari di evitare la situazione.
Spesso la  claustrofobia può essere confusa con  la agorafobia che colpisce chi soffre di attacchi di panico e anche all'aperto (ponti, code in autostrada) crea disagio nel caso in cui la persona non trovi rapidamente una  via di fuga.
Questa è la situazione generale che descrive le situazioni più comuni, ma ovviamente trattandosi di persone con caratteristiche tra le più disparate è importantissimo specificare che ogni caso deve essere considerato a se, e trattato con la massima accortezza, evitando generalizzazioni che possono portare ad errori difficili da risolvere.

La claustrofobia in risonanza magnetica  spiegata al paziente

Il discorso fatto fino ad ora deve essere quindi rapportato al contesto specifico di un esame di risonanza magnetica, esame notoriamente conosciuto come problematico per i pazienti claustrofobici.
Molti aspetti contribuiscono al verificarsi di un episodio di panico, ma purtroppo il fattore più importante è la mal informazione di molti  pazienti che, non conoscendo l'esame, riceve nozioni da parenti o amici che purtroppo spesso non sono corrette o completamente false.
L'informazione errata più diffusa è che il paziente verrà richiuso all'interno dell'apparecchiatura RM, e che la macchina stessa non ha aperture. Niente di più falso. Non esistono più infatti apparecchiature di risonanza magnetica completamente chiuse. Le strutture più diffuse sono quelle "a tunnel" che sono comunque aperte da entrambe le estremità: queste macchine hanno sostanzialmente la forma di un grosso ciambellone, profondo circa 1,5m (leggete bene questa misura, significa che non è neanche lungo come l'altezza del paziente)  e con un tunnel al centro di quasi un metro di diametro. Questo significa che il paziente è sempre solo parzialmente all'interno del tubo, e una parte del corpo (testa-collo oppure le gambe, in relazione alla parte di esame) sono sempre al di fuori del tunnel. Per esempio un paziente che deve eseguire una RM del ginocchio, ha il ginocchio posizionato al centro  del tunnel, ma testa e torace sono abbondantemente al di fuori di esso. Viceversa bisogna considerare che se la parte in esame è la testa o la cervicale o la spalla, quella parte sarà al centro del tunnel ma gli arti inferiori saranno posizionati al di fuori della macchina. In ogni caso i due lati della macchina hanno la stessa forma, e le due estremità rimangono SEMPRE aperte durante tutto il tempo di esame. In ogni caso non esiste la possibilità che a causa di un blocco della macchina il paziente non possa essere estratto agevolmente, la fuoriuscita del corpo o del lettino è sempre molto agevole.
Esistono comunque apparecchiature RM con forme diverse ed aspetto più aperto e che riescono ad effettuare la maggiorparte degli esami RM di routine, e ancora delle apparecchiature RM dedicate agli studi articolari con dimensioni assolutamente compatte.
Le risonanze magnetiche a tunnel sono comunque molto diffuse e generalmente molto performanti e le uniche ad essere in grado di eseguire alcuni esami particolari, quindi la probabilità di dover essere esaminati con una RM di questo tipo è significativamente elevata.

Abbiamo realizzato un sondaggio sulla popolazione unendo poi  i dati a quelli risultanti dalla nostra esperienza decennale (ormai superati abbondantemente i 150.000 esami RM): i risultati sono stati abbastanza omogenei e pressochè scontati. Innanzitutto possiamo notare (Fig.1) che, nel gruppo di quelli che non hanno mai eseguito l'esame, la percentuale  di pazienti che dichiarano di "avere paura della risonanza magnetica"  è abbastanza elevato, all'incirca il 25%. I pazienti di sesso femminile (Fig.2) rappresentano la netta maggioranza nel gruppo dei pazienti timorosi: probabilmente i pazienti di sesso maschile hanno tendenza a voler fare  prevalere il lato forte del loro carattere, anche se alcune volte per orgoglio nascondono le proprie paure. Infatti poi all'esame vero e proprio, sempre in percentuale,  si riscontrano più  problemi con i pazienti maschi.
Ma il dato più importante (Fig.3), è che il numero di pazienti che hanno poi effettivamente dei problemi durante l'esame è decisamente basso, siamo abbondantemente sotto il 5%, e oramai in pochi non riescono a terminarlo. E stiamo parlando di numeri su migliaia di esami!!!!
Il consiglio di noi operatori per tutti i pazienti, è di basarsi su queste statistiche per convincersi che la stragrande maggioranza dei pazienti riesce a concludere tranquillamente l'esame e che i pazienti realmente claustrofobici sono pochissimi.

Ovviamente non si tratta di un esame ad altissimo comfort a causa di molti fattori non risolvibili come il forte rumore, saltuaria lieve sensazione di calore, e altri legati all'attività medica generica come ad esempio la presenza di molti pazienti nelle sale d'aspetto, ritardi dovuti ad urgenze ecc.... Il personale tecnico medico ed infermieristico cercherà sicuramente di mettere il paziente  a proprio agio durante la procedura di preparazione, e nei casi di possibile claustrofobia dubbia o dichiarata saprà adottare alcune strategie specifiche per ridurre la possibilità di avere un rifuito a fare l'esame. La maggiorparte delle volte infatti è sufficiente instaurare un rapporto più profondo con il paziente incrementando così la fiducia sia nella parte umana che nelle apparecchiature. Esiste anche  la possibilità di consentire l'accesso in sala magnete ad un parente o ad un accompagnatore, ma questi deve essere sottoposto alla stessa procedura di preparazione del paziente (quindi questionario e svestizione) perchè la forza attrattiva  e la "pericolosità" del magnete sono continue nel tempo e in tutta la sala RM. Quando possibile si può optare per un cambio della posizione del paziente (comune ad esempio negli esami RM lombare) oppure per un cambio di bobina (l'apparecchiatura più vicino al paziente che "legge" le immagini): ovviamente queste variazioni comportano degli inconvenienti (se cosi non fosse sarebbero usate routinariamente) come limitazione nel campo di studio, lieve allungamento dei tempi di esame o diminuzione della qualità di immagine: l'operatore deve capire quali sono i vantaggi e gli svantaggi in ciascun caso specifico e scegliere di conseguenza. Un altro trucchetto usato frequentemente è quello di applicare una benda o fare chiudere gli occhi al paziente: questo sistema è molto efficace, perchè toglie completamente il limite più importante e cioè la vicinanza del tubo al viso del paziente, ma attenzione che potrebbe rivelarsi  un arma a doppio taglio nel caso il paziente apra gli occhi all'interno del

tunnel, infatti entrando con gli occhi aperti si ha la possibilità di esaminare la situazione ed abituarsi alla stessa, mentre l'effetto sorpresa non ha mai un buon esito. Una cosa utile da fare sempre nei casi dubbi è di mantenere il capo del paziente più basso possibile, in modo da aumentare al massimo la distanza dalla parte superiore del tunnel: ovviamente questa posizione non deve ostacolare la respirazione. Un altro piccolo trucchetto è quello di far provare al paziente a scivolare da solo al di fuori del tunnel, per dimostrargli che non ci sono impedimenti a questo movimento (ovviamente segnalandogli di non farlo perchè il lettino si trova comunque a più di un metro di altezza).
In tutte queste situazioni ovviamente i farmaci calmanti e ansiolitici possono dare il loro contributo, ma devono essere previsti con netto anticipo, e possibilmente con l'accordo sia del medico curante/richiedente e del team del reparto RM che dovrà effettuare l'esame.

Se stai leggendo questo articolo e sei un paziente, puoi interrompere, perchè la parte che segue è prettamente tecnica.

 

Come affrontare i pazienti claustrofobici

Possiamo quindi dire, che da un punto di vista lavorativo, è emerso che il Tecnico di Radiologia e il Radiologo devono quindi saper affrontare al meglio la condizione emotiva del paziente, in modo da riuscire ad ottenre l'esame migliore possibile.
Qualcuno potrebbe pensare che questo ruolo spetta prevalentemente al Tecnico: sbagliato. Il Radiologo è coinvolto in modo importante nell'impatto psicologico sul paziente, anche se non si occupa personalmente della preparazione dello stesso o non ne ha alcun rapporto se non verso la fine dell'esame. Infatti ciascun esame potrebbe essere eseguito secondo una procedura diversa, a seconda delle aspettative che si hanno relative alla tollerabilità, decidendo quindi di far eseguire subito la sequenza più diagnostica (ma questo lo può fare anche il TSRM da solo), decidendo di non eseguire il mezzo di contrasto che potrebbe aumentare lo stress o decidendo di "accontentarsi" di immagini di minor qualità ma molto più veloci che ridurrebbero drasticamente il tempo dell'esame. Ma queste considerazioni vanno fatte solo dopo aver visionato tutta la documentazione clinica, analizzato il quadro emotivo, e dopo aver fatto le dovute considerazioni relative ai rischi di non avere a disposizione un esame RM in caso di fallimento. Da qui nasce la necessità di avere il miglior rapporto possibile all'interno del Team RM, dove il Tecnico sa quello che vuole solitamente il Radiologo, e dove il Radiologo sa che il Tecnico farà il possibile per ottenere quello di cui lui ha bisogno.
La somministrazione di farmaci rilassanti è una delle pratiche più utilizzate, ma anche forse la meno efficace se non consideriamo l’effetto placebo. Infatti l’assunzione di queste sostanze poco prima dell’esame è pressoché inutile da un punto di vista dell’effetto farmacologico, ma in alcuni casi è efficacissimo da un punto di vista psicologico: ma a quel punto tanto vale somministrare qualche goccia di acqua e zucchero. Consigliamo sempre di concordare la somministrazione di questi farmaci con il medico curante, in modo da utilizzare il tipo più adatto al paziente. La sedazione vera e propria non è trattata in questo contesto, visto che dovrà essere presa in considerazione solo dopo che sono state tentate tutte le metodiche alternative.
Per chi si occuperà quindi di effettuare il questionario preliminare e la preparazione abbiamo quindi alcuni consigli. Innanzitutto è indispensabile interagire in modo vero e sincero con il paziente: se questi è timoroso o ha paura le cose verranno amplificate se nota disinteresse o, peggio, irritazione e insofferenza da parte dell'operatore. Cercate di seguire lo sguardo del paziente, facendogli capire che capite la sua situazione e che farete il possibile per rendere l'esame più confortevole possibile. Magari a questo punto si può anche cercare di sdrammatizzare, senza ridicolizzare le emozioni del vostro interlocutore, e fargli capire (dati alla mano se volete, ve li abbiamo forniti poco sopra) che come per tanti altri l'esame filerà liscio come l'olio.
Se avete la possibilità di interrogare il paziente nella zona della console, è una buona abitudine mostrare l'Apparecchiatura, ancor meglio se un esame è in corso,  in modo da descrivere la posizione in cui verrà posizionato durante il suo esame.
Quando il paziente viene fatto entrare nella sala del magnete RM è consigliabile fargli esaminare la parte posteriore della macchina, in modo che possa verificare personalmente che è effettivamente aperta e identica alla parte anteriore.
Durante il posizionamento sul lettino assicurategli che sarà sempre sotto controllo visivo (mostrandogli dov’è la consolle di comando), spiegategli chiaramente l’utilità dell’allarme che avrà in mano durante l’esame RM, e avvertitelo del fatto che nei primi 15-20 secondi potrebbe avere una sensazione sgradevole che svanirà subito dopo.
Il posizionamento di determinate bobine può essere critico, soprattutto se vengono applicate sul viso o sul torace perché possono creare una sensazione di soffocamento. Meglio prevenire il paziente di quello che sta per succedere, spiegando che lo strumento è concepito per acquisire le immagini e non ha la funzione di immobilizzazione. Nel caso si vadano a utilizzare delle cinghie di contenzione è preferibile sempre scegliere quelle che non bloccano il paziente al lettino ma bloccano solo le bobine al paziente stesso, perché psicologicamente sono più tollerate e danno la sensazione di poter fuggire.
L’introduzione del lettino del tunnel  deve essere  eseguita con delicatezza ed evitando strattoni e deve essere fatta preferibilmente parlando al paziente, in modo da tranquillizzarlo e allo stesso tempo distrarlo. Questo solitamente è il momento critico: ai primi segni di intolleranza è necessario intervenire, cercando di non estrarre subito il paziente se non lo chiede in modo insistente, ma cercando di convincerlo che la brutta sensazione è solo passeggera. Assicurategli che gli starete vicino finché non si sarà tranquillizzato e non vi dirà di iniziare l’esame: se il supporto lo consente ditegli di guardare entrambe le estremità del tunnel, si convincerà che le uscite sono veramente vicine. Per alcuni pazienti una manovra molto rassicurante (sempre se il supporto lo consente) è quella di farli provare a uscire da soli dal tunnel in modo che si rendano conto che non sono bloccati all’interno (ricordarsi di segnalare in modo deciso che non è una manovra consentita visto che il lettino si trova ad un metro e mezzo da terra).
Solitamente dopo il primo minuto di esame non ci saranno più problemi.
Alcuni pazienti hanno desiderio di entrare con gli occhi chiusi o con una benda in modo da non vedere nulla: la seconda soluzione è sicuramente da preferire visto che mantenere gli occhi chiusi volontariamente durante tutto il tempo dell’esame RM potrebbe rivelarsi difficile, e al momento dell’apertura degli stessi la reazione potrebbe essere importante e difficile da recuperare. Molti consigliano ai pazienti di entrare con gli occhi aperti, controllare la situazione per poi chiuderli tranquillamente (in questo modo il tunnel non da fastidio ma l’ambiente è conosciuto).
Per i pazienti che continuano ad avere problemi durante le sequenze è preferibile dare assoluta precedenza alle sequenze più importanti per la diagnosi e meno sensibili agli artefatti da movimento, eventualmente optando anche per sequenze ottimizzate per i tempi brevi.
Alcune situazioni possono creare disagio al paziente, ed è possibile risolvere la situazione con poche manovre: ad esempio per la colonna lombo sacrale il paziente solitamente entra di testa, ma è molto semplice acquisire le immagini facendolo entrare di piedi. La stessa manovra spesso è fattibile negli esami addominali.
Il cambio bobina, quando possibile, può dare buoni risultati, nello specifico a livello del cranio quando al posto delle nuove bobine sense che sono decisamente chiuse si opta per la cara vecchia bobina head di quadratura (più lenta ma molto più spaziosa e luminosa).
Spesso può essere molto utile permettere ad un accompagnatore di stare in sala magnete durante l’esame. Ovviamente questi deve aver compilato normalmente il questionario relativo alla compatibilità RM. Il consiglio in questo caso è di farlo stare vicino al lettino nella parte verso il magnete, in modo che possa tenere la mano al paziente e dagli il massimo dell’aiuto. Potranno eventualmente anche  parlare tra una sequenza e l’altra, ma l’esaminato dovrà mantenere l’assoluta immobilità del capo anche durante le pause. Probabilmente a qualche operatore è capitato di dover rivestire il ruolo di accompagnatore, e per quelli più “sfortunati” da essere soli alla console RM il compito è diventato estremamente arduo visto che tra una sequenza e l’altra dovevano posizionare e/o controllare le sequenze per poi tornare dal paziente (ma queste non sono situazioni cosi diffuse…).

Questi dati sono stati ricavati da un sondaggio compiuto sia sulla  popolazione sia sul personale sanitario, ed è evidente come il lato psicologico sia la parte su cui andare ad impiegare i maggiori sforzi possibili, concentrandosi al massimo per trasmettere  tutta la fiducia possibile al paziente. Ringraziamo tutti coloro che hanno contribuito.

Con questo testo speriamo di poter aiutare sia i pazienti che gli operatori meno esperti ad affrontare con più serenità gli esami di risonanza magnetica, e rimaniamo a disposizione per qualsiasi chiarimento o commento, rimandandovi alla discussione correlata.