Angio TC delle Arterie Polmonari

[C] ANGIO-TC DELLE ARTERIE POLMONARI (tecnica standard)


La TC Multistrato permette di ottenere tempi di scansioni molto brevi (anche inferiori a 5 secondi) con collimazione submillimetrica (0,625 mm nella nostra apparecchiatura). Queste specifiche consentono un’analisi accurata di circa il 90% delle arterie polmonari sub-segmentali e la visualizzazione di emboli
fino a 2 mm (3). Per questo motivo l’Angio-TC delle arterie polmonari è considerata il gold standard nella diagnosi di embolia polmonare. Questa tecnica presenta infatti alta sensibilità e specificità (95%) per il sospetto clinico di EP (3).

Altri vantaggi a favore di questa tecnica sono:
- la grande facilità di accesso, date la velocità di esecuzione dell’esame e la grande diffusione della TC nei Dipartimenti di Diagnostica per immagini
- la possibilità di fornire diagnosi alternative a quella di embolia polmonare (pneumotorace, dissezione aortica, edema, tumori etc.)
- la possibilità di estendere lo studio al circolo venoso addominopelvico e agli arti inferiori per la ricerca della trombosi venosa profonda, che può essere facilmente eseguito a completamento dello studio toracico, senza ulteriore iniezione di mezzo di contrasto
- l’essere una metodica non invasiva.




[D] ANGIO-TC DELLE ARTERIE POLMONARI (tecnica a basso kilovoltaggio)

La tecnica di scansione a basso kilovoltaggio (80 kV) permette di diminuire l’esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti e di sfruttare il k-edge dello iodio, visualizzando vasi di piccole dimensioni e migliorando il contrasto delle immagini.

Rapporto kV dose e kV rumore
Impiegando una tensione di 80 kV invece che di 120 kV come nella tecnica standard, è possibile ridurre la dose radiante, in media, del 40 – 50%. La riduzione del voltaggio, infatti, determina una riduzione esponenziale della dose. Nei pazienti di grandi dimensioni, l’utilizzo di un’energia di 80 kV potrebbe incrementare notevolmente il rumore delle immagini rispetto alla tecnica standard. Tuttavia, data la bassa attenuazione ai raggi x del torace, le immagini ottenute sono comunque di qualità diagnostica.
Weidekamm e colleghi hanno dimostrato una riduzione di più del 50% del CTDIvol abbassando la tensione del tubo radiogeno da 140 kV a 100 kV mantenendo gli altri parametri invariati (3).

Szucs-Farkas e colleghi hanno inoltre dimostrato che la sola diminuzione della tensione del tubo radiogeno da 100 kV a 80 kV comporta una riduzione della dose del 40%, nonostante il necessario aumento dei mAs di riferimento da 100 a 150 mAs (4).

Un aumento dei mAs è inevitabile per compensare l’aumentata rumorosità delle immagini ottenute con una tensione di 80 kV. L’aumento dei mAs è la soluzione più facile da implementare e, contrariamente a quanto si possa credere, l’esposizione del paziente viene ridotta comunque in modo rilevante.

È quindi opportuno fare una riflessione sull’aumento dei mAs di riferimento:
un aumento del 50% (ad esempio da 100 a 150 mAs) non sempre corrisponde a un effettivo aumento del 50% dei mAs, ma, in media, del 10 – 15%. Questo è dovuto all’utilizzo dei moderni sistemi di modulazione
della dose. Nella TC 64 strati “Philips Brilliance 64 “del Policlinico G.B. Rossi per esempio si possono scegliere 2 tipi di modulatori di dose:
- Modulazione angolare (D-DOM): modula i mAs in funzione della posizione angolare del tubo. Infatti l’attenuazione del paziente è generalmente maggiore quando il tubo è in posizione LL e minore
quando invece il tubo si trova in posizione AP, quindi l’intensità del fascio in AP può essere ridotta senza compromettere in modo importante la qualità dell’immagine (questo è più evidente nel bacino e
nel cingolo scapolare).
- Modulazione lungo l’asse z (Z-DOM): la corrente nel tubo viene modulata rotazione per rotazione in funzione del coefficiente di attenuazione dei Rx del paziente lungo l’asse z. I mAs vengono quindi variati in base ai diversi coefficienti di attenuazione forniti dal topogramma (es. torace/addome). In questo modo il livello medio di rumore si mantiene approssimativamente costante per tutta la scansione.

Grazie all’utilizzo dei modulatori di dose è quindi possibile ottenere immagini di buona qualità, anche usando un basso kilovoltaggio, e valori di esposizione alle radiazioni (CTDI e DLP) comunque ridotti in modo significativo.

Nel protocollo studiato si è scelto di non utilizzare nessuna modulazione della dose ma un amperaggio fisso di 295 mAs. Questo è dovuto al fatto che la sola riduzione dei kV da 120 a 80 comporta un notevole risparmio di dose e, inoltre, mantenendo uguale al protocollo standard il rumore desiderato,
sarebbe stato inevitabile un ulteriore aumento dei mAs.
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Enhancement vascolare
Utilizzando un fascio radiante ad energia più bassa rispetto alla tecnica standard (80 keV anziché 120 keV) l’energia media dei fotoni x si avvicina significativamente al valore del K-edge dello iodio. Infatti, per fotoni aventi energia pari (o appena superiore) a 33,2 keV si verifica un netto aumento del coefficiente di attenuazione dello iodio e ne consegue che lo iodio circolante nelle arterie polmonari presenta un‘attenuazione più elevata. Questo si traduce in un miglior rapporto segnale / rumore all’interno del vaso e in un aumento del numero delle arterie segmentali e sub-segmentali valutabili alla TC. Questi vantaggi sono molto importanti, in quanto la qualità delle immagini può essere facilmente quantificata valutando:
- il rapporto segnale / rumore nel lume delle arterie polmonari
- la capacità di valutare piccole arterie polmonari.

Il torace risulta quindi una zona anatomica ideale per lo studio e lo sviluppo delle tecniche di scansione a basso kilovoltaggio se si considerano:
- la bassa attenuazione alle radiazioni (quindi basso rumore)
- l’alto contrasto tra i vasi dove scorre il mezzo di contrasto e l’aria circostante (buon rapporto intrinseco segnale / rumore)
- la presenza di vasi di piccole dimensioni la cui valutabilità fornisce una misura diretta della qualità delle immagini.

Un’altra possibilità che offre questa tecnica è quella di poter diminuire il flusso di iodio (mantenere la stessa velocità di iniezione usando mezzi di contrasto a minore concentrazione di iodio o, più utile, ridurre la velocità di iniezione mantenendo invariata la concentrazione di iodio del mezzo di contrasto). Szucs-Farkas e colleghi hanno mostrato che la riduzione del flusso di iodio può essere necessaria per evitare artefatti da indurimento del fascio (4). Infatti, come citato in precedenza, la diminuzione della tensione a
80 kV comporta un notevole aumento della densità all’interno dei vasi contenenti il mezzo di contrasto e, nel caso due o più strutture ad alta attenuazione vengano colpite dal fascio, si verifica un artefatto che porta a immagini disomogenee (streak artifact).
Diminuendo il flusso dell’iniezione si verificano due conseguenze: la prima è un ritardo (rispetto a un’Angio-TC con flusso normale) dell’arrivo del mezzo di contrasto nel tronco polmonare; la seconda è una diminuzione della densità intravascolare, utile alla riduzione di artefatti dovuti a indurimento del fascio.
Nella nostra casistica, per poter valutare solo gli effetti della riduzione del voltaggio, mantenendo costanti gli altri parametri, non è stato modificato il flusso di iniezione.